当规模优势日益式微而至消逝，大型三甲医院如何并轨驶向另一个制高点？“三个制度一个体系”的健康中国战略中，现代医院管理制度如何描摹了时势期待中的公立医院？大部制落定，国家医疗保障局成立，备受瞩目的DRGs改革将对医院运行机制产生哪些影响？“质变医疗”2018年中国医院管理者沙龙华西专场带给您贴近现场、贴近权威的解答。

　　国务院医改办专职副主任、国家卫生健康委体改司司长梁万年在演讲中介绍，至2017年9月，全国所有县及以上公立医院全部推开综合改革。

　　临近这个时间点，作为“三个制度一个体系”重要组成部分的奠基文件——《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）由国务院办公厅发布，作为《意见》起草者，梁万年在本次会议上详解文件意义与亮点。

　　“如果推进综合医改是破除以往公立医院运行中存在的问题，那么现代医院管理制度解答的是，我们期待中的公立医院是什么样的？”有破有立保证了政策的连续性，梁万年继而着重阐述了公立医院外部治理与内部管理框架，为《意见》所清晰与明确。

　　政策法规、社会文化等构成了医院运行的外部环境，其中最核心是政府如何定位公立医院，政府履行哪些职责的问题。梁万年介绍，《意见》明确政府对公立医院的举办职能、监管职能等，举办职能中重要的是保障责任，此前公立医院改革文件中明确的政府“六项基本投入”应到位；而解决监管中多头管理、“九龙治水”的问题，应该建立联合督察、协同监管的机制以及监督不到位了如何问责的管理闭环。

　　内部治理的核心，梁万年表示应该是政府“放管服”落地，为公立医院经营管理自主权设置权利清单，在诸如招聘人员、收入分配等经营管理事项上明确医院自主权。

　　梁万年还介绍了文件诸多亮点，包括《意见》首次提出各级各类医院应制定章程，明确了医院决策机制，强调发挥专家治院作用，加强医院文化建设，加强党的领导。5月14日，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局联合发布《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》，现代医院管理制度相关试点工作将日渐深入。

　　原国家卫生计生委规划与信息司司长侯岩的演讲主题是“从数量到质量的变革”，她首先通过一系列数据展现了我们医疗卫生事业的发展，2017年，我国各级各类医疗机构总诊疗人次数为82亿，入院人次2.4亿；2009年至2016年，800张床以上的医疗机构年增速高达17%。

　　“很长时间，医以数量扩充为追求目标具备一定客观合理性，因为对医院来说，‘有了数量就有了收入’”，侯岩继而表示，自年初《关于印发疑难病症诊治能力提升工程项目遴选工作方案的通知》印发后，各省市跟进发布文件，外增压力，内增推力下，质变医疗被提上重要日程，“我理解医院未来是以质量变化引领、造就新医疗。”

　　侯岩进一步阐述了质变治疗三个方面：首先是信息化、智能化，内部共享、保证安全的前提下，外部共享，实现互联互通以及管理—临床应用对接。其次是控制成本，医院运营日益以收入为中心转向以成本为中心，强化成本意识、成本效益选择势在必行。最后是合理配置医学装备；追求医学装备创新发展、阶梯配置，同时建立管理目录。

　　大部制改革，国家医疗保障局成立备受瞩目，医保支付制度改革深入影响医药、医疗的节奏加快。国家卫生计生委卫生发展研究中心、医疗保障制度研究室主任顾雪非在演讲中坦言，每种支付方式都有自身弊端，未来一定是多种支付方式并行，但DRGs作为支付与管理工具的优点为各方所看好，将渐成主流。

　　他继而列举了云南省禄丰县自2005年开始探索住院按病种付费和按项目付费混合支付方式，2007年，按单病种和按床日付费混合支付方式，2013年正式实施DRGS。至2016年，禄丰县人民医院新农合实际报销比例，按含/不含起付线%规定报销比例，这在全国各地都是绝无仅有的，体现了基金使用效率与管理精细化程度。

　　禄丰县人民医院药占比从2006年的45.3%锐减至2016年18.9%，基药占比自2013年后，长期维持在59%左右。

　　顾雪非表示，这代表支付制度改革是一种间接的价格调整机制。实施按病种支付、总额控制后，医疗机构必须更加关注成本控制；配合以结余留用的激励机制，减少不必要的物耗，从而提高医护人员的劳务价值成为必然。

　　在总结环节，顾雪非表达了如下几方面意见：首先，深化医改的重点应放在对医生激励机制的设计；第二，结余留用、合理超支分担应予保证；第三，薪酬制度改革“两个允许”至关重要，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励；第四，建设现代医院管理制度，落实公立医院经营管理自主权；第五，改革需要协同推进，实现各方“激励相容”。

　　作为本次沙龙的主办方，四川大学华西医院院长李为民作了细致而切题的主题演讲，详解DRG在支付方式之外，作为管理工具的“神通广大”；尤其是其中的细分指标CMI（病例组合指数）值管理，有力地引导了三甲综合性医院向疑难危重症的突围。

　　“近年来，华西医院有几位医生晋升主任医师，我们没要求任何文章、任何课题，因为他们的临床优势技能，也就是CMI值突出、过硬。”李为民介绍，华西医院的职称评定近年对医疗工作有重点要求，“担任亚专科学术带头人，亚专业标志性手术或操作国内领先，优质高效完成医疗任务；外科性质科室每年RBRVS值在本亚专业排名第一，内科性质科室每年CMI值在本亚专业排名第一；培养与优势技术相关标志性手术或操作人才原则上不少于3人等指标符合后，不需SCI论文就可以晋升主任医师。”

　　职称晋升以外，贯通绩效分配新坐标：收入与成本、质量、劳动力成本与风险因素、学科贡献、教学与科研、工作量等，CMI值已经成为华西医院内科医生绩效考核与薪酬分配的重要指标。

　　现代医学的发展中，内、外科分界线日益模糊，为支撑MDT疑难重症诊疗，华西医院适时作出了绩效改革，那就是打通内外科CMI值与RW赋值，将以考核RBRVS系数为主的外科手术绩效分配转换为结合DRGS系数的绩效分配，导向疑难重症高风险患者的多学科联合诊治手术和治疗。

　　导向明确、综合细致的改革推动下，华西医院总CMI从2013年的1.31跃升至1.41，当前三、四级手术比例超过85%的专业达到全部外科专业的84%。

　　当副院长付卫介绍北京大学第三医院当前的平均住院日已由2016年的5.92天降至当前的5.78天时，会场出现集体惊叹声。北医三院压缩平均住院日的改革历时十余年，但百尺竿头，再进一步显然更难。

　　付卫介绍，北医三院将监测CMI值与压缩平均住院日有机结合，做到了效率提升的同时，医疗质量、护理质量、诊疗流程、服务流程同时优化，良性循环下的质效双升。

　　降低平均住院日的改革是一项系统工程，随着改革推进，医院关注到临床为此倾向多收病情较轻、合并症较少的患者，床位紧张，造成急诊收治了脊柱外伤、肠梗阻、胰腺炎等重症，造成安全隐患。纳入CMI值监测，并融入绩效考评之后，科室倾向于在追求CMI值的同时，多举措并进降低平均住院日。

　　付卫还列举了医院急诊以及创伤中心效率提升的案例，明确各相关方责、权、利，院方做好顶层设计，多方论证后，坚定改革的决心，必然可以推动以往问题迎刃而解。

　　北医三院作为全国较早实施DRG改革试点的医疗机构，付卫分享了CMI应用的几点思考：首先，RW权重、CMI应在同科室或专业之间做纵向对比，在同一科室内医师组之间可横向对比；其次，在绩效考核中，不建议 CMI 占较大比例，这会导致高编码，即基础数据的失真。

　　上海申康医院发展中心副主任郭永瑾在论坛上介绍了申康多手段引导三甲医院回归功能定位，申康中心长期坚持在信息化、医联工程基础上的绩效考核，引导三级医院发展中由外延规模扩张（数量）向内涵质量提升（结构/难度 + 疗效）转变，郭永瑾就介绍了病种难度考核、手术难度考核、病种绩效公布三种方式，其中病种绩效公布聚焦病种层面，引导医院合理控制费用，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量。

　　本场沙龙由四川大学华西医院医院管理研究所副所长文进主持，下午的医院专场论坛上，医院统战部部长廖志林作了《医者与社会的沟通，从现场到舆论场》的主题演讲；医务部部长李大江作了《规范技术管理，持续提升医院技术水平》主题演讲；四川大学华西医院运营管理部部长杨翠带领与会嘉宾深入了解了华西医院运营模式的初创、发展与创新；医院病案科科长莫春梅作了《DRGS在医院管理中的运用》主题报告，多角度细致展现了华西医院“大象之舞”的精彩绝伦。

　　《中国医院院长》杂志常务副社长张智慧代表主办方为大会致辞时也高度赞许华西医院精细化管理的系统性以及与时俱进的前瞻性。作为会议支持单位，BD中国公共事务部陶岚女士在致辞中表示，BD作为一家有着深厚底蕴传承与创新精神的百年企业，将助力中国医疗优质提升；近年在全球市场完成多项并购后，公司当前举重力改善药物输注，倡导感染预防和医疗卫生安全；推进高负担疾病的治疗，强化外科及介入流程；改善从发现到诊断的结果；各项工作取得了卓越成就。